Projet individualisé d'aide et d'accompagnement à domicile
Le projet individualisé d’aide et d’accompagnement à domicile est également appelé « projet d’intervention », « projet individualisé », « projet personnalisé », etc.
Définition
Quel que soit le vocable utilisé, l’élaboration d’un projet individualisé d’aide et d’accompagnement à domicile est une obligation de la loi 2002-2 du Code de l’action sociale et des familles. Il est issu d’une évaluation partagée (personnes accompagnées, proches aidants, intervenants, responsable, partenaires, etc.).
Il est important que cette évaluation s’appuie, dans la mesure du possible, sur un outil partagé par les différents acteurs et adapté aux spécificités de la personne afin d’explorer les différents domaines de la vie (vie quotidienne, vie sociale, aidants, santé, logement, loisir, démarches administratives, etc.).
Cette évaluation qui porte le plus souvent sur la vie quotidienne (hygiène, propreté du lieu de vie, alimentation, etc.) ou des besoins de surveillance, doit également apporter une attention particulière aux éléments qui relèvent de la vie sociale (sortir du domicile et prendre les transports en commun, découvrir des nouveaux lieux et s’inscrire dans de nouvelles activités, etc.).
Ce projet élaboré en équipe et qui associe les partenaires intègre les différents volets de l’accompagnement en lien avec les missions du service : vie quotidienne, sociale, citoyenne, santé, soutien psychologique, accompagnement de la fin de vie, etc.
Son élaboration, sa mise en œuvre, son suivi et sa réévaluation
Un projet réalisé par et pour la personne
Pour chacun des volets du projet individualisé d’aide et d’accompagnement à domicile, la personne est invitée à participer à son projet au moment de son élaboration, de sa validation, de ses modalités de mise en œuvre et de sa révision. Cette participation est favorisée grâce à l’organisation du service qui prévoit des temps d’échange avec la personne, son tuteur (lorsqu’il existe une mesure de protection), sa personne de confiance (lorsqu’elle a été désignée), le cas échéant, ses proches aidants, et entre les professionnels. Les attentes de la personne sont ainsi recueillies en priorité, mais ce recueil ne néglige pas pour autant le point de vue des proches aidants et participe à la reconnaissance de leur rôle dans l’accompagnement.
Un projet cohérent
L’élaboration du projet personnalisé s’appuie sur les évaluations existantes, dont le plan de compensation (de l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH (maison départementale des personnes handicapées) ou le plan d’aide (des équipes médico-sociales du Conseil Départemental) lorsqu’il en existe un. Au final, il comprend les modalités d’interventions, leurs objectifs, une analyse de la situation rédigée et une formalisation des différentes phases de construction du projet.
Un projet dynamique
Il est recommandé de réévaluer le projet personnalisé au moins une fois par an et chaque fois que nécessaire, c'est-à- dire de revoir l’ensemble des évaluations réalisées en équipe. Entre deux réévaluations cependant, des adaptations peuvent avoir lieu, en fonction des variabilités de la situation. Ces ajustements se font tout au long de l’accompagnement de la personne, en équipe ou en réunion de projet (réunion avec un nombre restreint de professionnels afin de permettre à la personne ou son représentant légal d’y participer, ou du moins d’y assister, avec, si la personne le souhaite, sa personne de confiance ou un aidant).
À ne pas confondre
Le projet individualisé d’aide et d’accompagnement à domicile s’articule avec et se distingue :
- Du plan d’interventions qui est réalisé par le responsable du service pour les professionnels intervenant au domicile. Il permet de mettre en œuvre le projet personnalisé, mais il ne précise pas nécessairement les objectifs de l’intervention, l’analyse qui a permis l’élaboration de ce plan, etc.
- Du contrat de prestation et du document individuel de prise en charge (DIPC) qui est élaboré pour la personne accompagnée. Ce document comporte notamment une description des prestations qui sont délivrées et contribue ainsi au projet personnalisé. Le document individuel de prise en charge est établi lors de l’admission et remis à chaque personne et, le cas échéant, à son représentant légal, au plus tard dans les 15 jours qui suivent l’admission (III de l’art D. 311 du CASF). Il fait l’objet d’avenants ou de modifications dès lors que les termes initiaux du document sont modifiés (VII de l’art.D.311 du CASF). La description des prestations peut être plus ou moins détaillée. A minima, le document individuel de prise en charge doit prévoir la date de début des prestations, les jours d’intervention et le moment de cette intervention dans la journée.
Les autres document avec lesquels le projet peut s'articuler
D’autres documents élaborés par les partenaires peuvent être utiles dans le cadre de l’accompagnement de la personne :
Le projet de vie comprend l’ensemble des projets personnalisés réalisés par les différentes structures qui accompagnent la personne. Le projet de vie participe de leur cohérence dans la mesure où chacun des projets personnalisés doit permettre à la personne de construire son projet de vie.
Celui-ci peut être réalisé par la Caisse de retraite, par le Conseil Départemental, par le CLIC (centres locaux d'information et de coordination), par les réseaux gérontologiques, par certains professionnels du secteur sanitaire (médecin traitant, centre mémoire, soin de suite et de réadaptation, etc.), etc. L’élaboration de ce plan d’aide s’appuie sur la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique et Groupe Iso Ressources) lorsqu’il s’agit d’une personne de plus de 60 ans qui fait une demande d’aide sociale ou sur GEVA 5 (Guide d'EVAluation) lorsqu’il s’agit de personnes en situation de handicap.
Le plan personnalisé de santé piloté par le médecin traitant dans le cadre du PAERPA (le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie) est mis en œuvre par les professionnels sociaux, médico-sociaux et sanitaires. Ce document résume la situation sociale de la personne âgée, son état de santé et les problèmes en cours.
Il comprend notamment les soins spécifiques, la prise en charge des comorbidités et des facteurs de risque, une demande éventuelle d’ALD (Affection Longue Durée). Selon les situations, ce plan peut également comprendre une surveillance nutritionnelle, une orientation vers des dispositifs d’accompagnement, de soutien ou de répit, des parfois des conseils d’adaptation du logement.
Le plan de services individualisé par les gestionnaires de cas MAIA (méthode dédiée à l'accompagnement des personnes âgées), outil de monitorage multidimensionnel servant à définir et à planifier l’ensemble des interventions assurées auprès de la personne âgée en situation complexe.
Celui-ci est mis en place par l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH « en cas d'indisponibilité ou d'inadaptation des réponses connues et en cas de complexité de la réponse à apporter, ou de risque ou de constat de rupture du parcours de la personne ». Ce plan identifie notamment les services mentionnés à l'article L. 312-1 correspondant aux besoins de l'enfant, de l'adolescent ou de l'adulte, et précise la nature et la fréquence de déploiement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (MAIA) l'ensemble des interventions requises dans un objectif d'inclusion.
Pour aller plus loin
Voir également les recommandations de bonnes pratiques de la HAS :
- Les attentes de la personne et son projet personnalisé ;
- L’accompagnement à la santé de la personne handicapée (plus particulièrement les pages 9 à 38) ;
- Le soutien des aidants non professionnels (plus particulièrement les pages 13 à 28) ;
- La bientraitance ;
- L’adaptation de l’intervention auprès de personnes handicapées vieillissantes (plus particulièrement les pages 57 à 76) ;
- La prise en compte de la souffrance psychique des personnes âgées (plus particulièrement page 9 à 25).
Mis à jour le 23/04/2025
